在门诊经常会有病人或家属咨询乳腺癌的普放、精放和精精放,三者之间的区别,优缺点,哪种放疗方式更适合我的病情?等等。其实,这三个称谓是病人发明的,正规放疗教科书上没有这种叫法,不得不佩服病人的智慧,简短而又精确地描述了现在常用的乳腺癌的放疗方法。我根据自己的理解从放疗专业的角度解释一下。第一部分:保乳术后的普放?精放?精精放?普放:应该理解为乳腺切线野,也称为三维适形放疗(3D-CRT),如果术后病理报告淋巴结转移,应该加做锁上下淋巴引流区放疗;对于肿物处于中内象限的或多发淋巴结转移的,还应加做内乳淋巴引流区放疗。精放:指的是应用现代放疗技术,如:IMRT、VMAT、Hylcyon、TOMO等治疗技术放疗患者,每周一次CBCT实现精确定位。精精放:应用现代放疗技术,在每周一次CBCT保证精确定位的基础上,改为每次放疗前都进行CBCT,治疗更加精确,但CBCT每次850元,尚属于自费项目。第二部分:乳腺癌根治术后的普放?精放?精精放?普放:如上图所示,锁上野和内乳野给予电子线和高能X线混合垂直照射,胸壁野给予单纯电子线垂直照射。精放:指的是应用现代放疗技术,如:IMRT、VMAT、Hylcyon、TOMO等治疗技术放疗患者,每周一次CBCT实现精确定位。精精放:应用现代放疗技术,在每周一次CBCT保证精确定位的基础上,改为每次放疗前都进行CBCT,治疗更加精确,但CBCT每次850元,尚属于自费项目。普放锁上野和内乳野给予电子线和高能X线混合垂直照射会造成肺脏和心脏放射损伤,锁上下剂量分布不均匀,容易造成淋巴结转移;胸壁是圆弧形,单纯电子线垂直照射会造成射野周围欠量,容易造成胸壁肿瘤复发;且三个射野重叠处易出现高量或欠量,造成局部正常组织损伤或肿瘤复发转移。因和精放疗效相差悬殊,相关研究文献少,在这就不再赘述了。参考文献:1.Horner-RieberJ,ForsterT,HommertgenA,etal..IntensityModulatedRadiationTherapy(IMRT)WithSimultaneouslyIntegratedBoost ShortensTreatmentTimeandIsNoninferiortoConventionalRadiationTherapy FollowedbySequentialBoostinAdjuvantBreastCancerTreatment:Resultsofa LargeRandomizedPhaseIIITrial(IMRT-MC2Trial).IntJRadiatOncolBiolPhys 2021;109:1311-1324.2.ZhaoY,ZhuJ,ZhangX,etal..IntegratedIMRTvssegmented3D-CRTofthechestwallandsupraclavicularregion forBreastCanceraftermodifiedRadicalMastectomy:An8-yearfollow-up.JCancer 2021;12:1548-1554.3.Arsene-HenryA,FourquetA,KirovaYM.Evolutionofradiationtechniquesinthetreatmentofbreastcancer(BC) patients:From3Dconformalradiotherapy(3DCRT)tointensity-modulatedRT (IMRT)usingHelicalTomotherapy(HT).RadiotherOncol 2017;124:333-334.4.YangJF,LeeMS,LinCS,etal..Long-TermBreastCancerPatientOutcomesAfterAdjuvantRadiotherapyUsing Intensity-ModulatedRadiotherapyorConventionalTangentialRadiotherapy.Medicine(Baltimore) 2016;95:e3113.5.MastME,vanKempen-HarteveldL,HeijenbrokMW,etal..Left-sidedbreastcancerradiotherapywithandwithoutbreath-hold:doesIMRT reducethecardiacdoseevenfurther?RadiotherOncol 2013;108:248-253.
很多病人和家属会问到“放疗前需要喝酸奶吗?”每次我都会心一笑,但不知如何回答。不知道全国别的放疗科是不是患者有放疗前喝酸奶的习惯,但从我一到天津肿瘤医院放疗科就发现很多病人在放疗前会喝上一罐酸奶。至于是哪位医生嘱咐的无从考证,实际上都是老患者告诉新患者,一直延续至今。由此也可以感受到“金杯、银杯、不如患者的口碑”这句话的含义,作为医生,应老老实实地为患者治病,因为患者口口相传的力量也是很强大的。仅谈一下我个人的观点,因为酸奶含有丰富的蛋白质,喝下去以后附着在食管壁上或储留在胃腔内,可能对减轻食管癌和胃癌患者放疗粘膜反应有所帮助,但没有文献报道,对其他肿瘤应该没有太多帮助。但是患者放疗时间一般长达1月左右,放疗引起肿瘤周围正常组织水肿,造成患者进食差,甚至恶心、呕吐,体重下降,免疫力降低。这时患者家属不如将计就计,告知患者放疗前需要喝酸奶才能治好病,至少使患者建立信心,主动进食,配合治疗。还可以在酸奶里增加些营养丰富的其它成分,研究显示放疗期间血红蛋白高确实能增加放疗敏感性。我想这也不失为一个明智之举。每每看到一个身材消瘦、行动迟缓、目光黯然的患者坐在放疗室旁的椅子上拼命往下咽酸奶时,我想放疗前喝酸奶也是一个不错的主意。
首先医生开出CT定位预约单,到我院门诊D楼负四楼综合服务中心办理手续。患者到约定CT定位的当天,按照CT定位单上的要求到门诊D楼负四楼放疗科CT定位室行CT扫描。根据肿瘤治疗要求的不同,CT定位准备工作一般包括提前准备好正常的肝肾功能,尤其是肾功能异常会不给予强化CT定位,则勾画靶区时转移淋巴结不易与血管相鉴别;第二点是空腹,并且切记复位和以后放疗都要空腹,对于体质比较弱的患者可以放疗前少量进食防止低血糖,但是吃的过饱会造成体内解剖位置改变,靶区移位则影响放疗的精度和疗效;同样憋尿也是同样的道理,憋尿会造成肠道向头侧移动,则会保护肠道更多地免受放疗的损伤,尤其注意放疗时也要和CT定位时一样憋尿。CT定位扫描后,医生把扫描数据传到治疗计划系统,分别把肿瘤和周围正常组织都勾画出来,由物理师设计治疗计划,即怎样放疗才能精确治疗肿瘤,而周围正常组织得到最大程度的保护。然后医师审核放射治疗计划,审核通过后就会及时通知患者及家属到定位室核野。该过程大约需要1周时间。核野也叫复位,是在模拟定位室通过摆位的定位线找到治疗的等中心,为后续的放射治疗做准备。患者只有完成核野,才能真正进入放射治疗的等待程序,乳腺癌切线野放疗先在模拟机上画线定位,因而不需再次核野。核野时准备工作同刚开始CT定位扫描准备工作,包括以后每次放疗准备工作都要与CT定位扫描时准备工作一样,比如空腹、憋尿的程度要尽量每次都相同等等。然后就是签署放疗知情同意书,到负四楼放疗服务中心办理放疗手续,办理手续后等待排队放疗,大约1-2周就可以放疗了。整个放疗等待和治疗期间,身上的红线都要保持清楚,不能洗澡,不清楚找医生划线,可以周二或周五上午到负四楼放疗门诊第六诊室划线,其余时间挂放疗普通号找主治医师划线。
宫颈癌严重威胁女性健康。手术、放疗及化疗的合理应用使早期宫颈癌的5年生存率达90%以上,晚期宫颈癌5年生存率低于20%,复发宫颈癌患者5年生存率低于5%。肿瘤免疫治疗是充分利用、调动肿瘤患者体内的杀伤性T细胞,对肿瘤进行杀伤作用,它可能是最有效的也是最安全的治疗肿瘤的途径。与此同时,肿瘤逃逸是肿瘤免疫治疗面临的一个巨大障碍,肿瘤细胞利用其自身对免疫系统的抑制作用促进了肿瘤的疯狂生长。所以肿瘤免疫治疗是为了最大限度的提高患者自身对肿瘤的免疫系统反应,它不但要在体内激活原有的免疫系统反应,更要维持免疫系统反应的持续时间和反应强度,才是免疫治疗肿瘤的关键。近年来,随着对控制肿瘤宿主反应分子机制认识的提高,对限制抗肿瘤免疫反应相关检测点信号通路识别的研究有了进一步发展。程序性死亡分子-1 (Programmed death-l, PD-l)是1992年发现的表达在T细胞表面的一个蛋白受体,属于CD28家族。PD-1有两个配体,分别为PD-L1和PD-L2。PD-L1主要表达于T细胞、B细胞、巨噬细胞和树突状细胞上,在活化后的细胞上表达会上调。癌症患者的肿瘤浸润淋巴细胞和肿瘤细胞上也有PD-L1表达,导致肿瘤免疫逃逸,通常与较差的预后相关联。肿瘤细胞通过高表达PD-L1分子,与T淋巴细胞上的PD-1分子结合,传递负性调控信号,导致肿瘤抗原特异性T细胞的诱导凋亡和免疫无能,使肿瘤细胞逃避机体的免疫监控和杀伤。PD-1抑制剂是当前备受瞩目的新一类肿瘤免疫治疗药物,通过阻断PD-1/PD-L1信号通路调节T淋巴细胞抗肿瘤活性,最大限度的提高患者自身对肿瘤的免疫系统反应,从而达到对肿瘤细胞进行杀伤的目的,使肿瘤凋亡。目前国内暂无宫颈癌免疫治疗的相关研究,因此我们设计了该临床研究,已通过医院的学术审查和伦理审查,希望有需求的患者联系我们入组。
每次病人在放疗科行CT定位扫描后,大夫都会告诉病人或家属,过两天会通知患者核野,那核野是怎么一回事呢?病人在行CT定位扫描时,技师会在患者身上画上三个“十”字标记线,该标记是患者摆位的定位线,就是利用该标记能够保证患者每次照射时体位基本一致,进而保障治疗的精确性。有的患者用颈肩网固定,身上就不用画标记线,但在颈肩网上同样有标记线。CT定位扫描后,患者信息会输入到治疗计划系统工作站,医生勾画靶区及周围正常组织,物理师制定放疗计划,在主诊医师同意签字后,会产生一个治疗的等中心,患者后续的放射治疗都是以该中心实施治疗的,核野就是在模拟定位室通过摆位的定位线找到治疗的等中心,为后续的放射治疗做准备。患者只有完成核野,才能真正进入放射治疗的等待程序,如果再次电话通知患者就可以实施放射治疗了。乳腺癌切线野放疗先在模拟机上画线定位,因而不需再次核野。
宫颈癌放疗期间由于肿瘤放疗后坏死、出血等容易造成阴道局部感染,影响放疗进程,患者需要定期冲洗阴道。但多数患者仅清洗阴道口,深部仍常有脓液附着,容易引起局部炎症,建议使用阴道冲洗器。天津阴道冲洗器有患者推荐天津市河北区建昌道安康医院大门口售卖,该冲洗器容易操作,且冲洗干净。放疗后宫颈癌患者由于放疗致阴道纤维化,缩窄,甚至完全闭合,影响以后的妇科查体,建议放疗后每月行阴道扩张器扩张阴道。
直肠癌术后很多患者会选择术后化疗,医生也会推荐,但是由于放疗比较专业,有些外科医生也不太清楚,临床上经常见直肠癌术后1-2年骶前转移或肛周肿瘤复发患者。所以患者家属要自己看一下术后病理报告,肿瘤侵透肌层、侵及浆膜或周围组织及器官的,即T3-4,或淋巴结有转移的患者都应该加术后放疗,即术后同步放化疗。术后同步放化疗能够延长生存期,降低局部复发率。其实国外对于局部浸润性直肠癌进行术前同步放化疗,在保证延长生存期的前提下,进一步降低局部复发率和提高保肛率,已成为治疗的金标准。
宫颈癌发病率还是挺高的,虽然我国现已普及HPV疫苗接种,但要全面降低宫颈癌发病率还需要一定的时间。除早期肿瘤局限在宫颈、长径小于4cm的需要手术治疗外,其余都需要根治性同步放化疗。所以,对宫颈癌治疗方法和技术的发展还是挺有感触的,最早90年代没有模拟定位机,全靠老专家根据体表解剖标记设定放射野,然后填好放射治疗本让病人去放疗。后装是用放射性同位素镭,镭的半衰期1600年,如果不小心弄丢了,将会带来不可预测的放射事故。后来有了模拟定位机,可以更准确的确定照射野,适形放疗技术的引进,改变了前后对穿照射的简单技术,使患者疗效增加,并发症明显减轻。调强放疗技术的应用,更进一步地降低了患者直肠和膀胱等正常组织的受量,使患者不再那么痛苦。但放射性肠炎和膀胱炎时有发生,现随着影像技术的发展,能及早全面的发现肿瘤转移灶,使得外照射剂量逐年下降,另外,二维后装治疗技术升级到三维后装治疗技术,使得从外照射到内照射每一步治疗都能控制肠道和膀胱等正常组织的受量,真正把降低患者放疗并发症变为现实。另外,更多的治疗方法加入进来,例如化疗、热疗、增敏剂、靶向和免疫治疗等等,使宫颈癌患者被幸福地治愈。上图是用骨性解剖标记或普通模拟机设野,用Co60和普通模拟机设备放疗。上图显示放疗反应是挺重的,大家可以看到屁股都烤黑了。上图显示后来有了三维适形技术,放疗并发症明显减轻。上图显示调强放疗技术,使患者肠道和膀胱受量明显下降。上图显示腹膜后转移淋巴结也能够轻松治疗。上图显示随着全身PET-CT等技术的进步,使转移淋巴结及早被精确发现,可以使外照射剂量持续降低,使患者放射性肠炎和膀胱炎发生率明显下降。上图显示早期的后装治疗设备,粗老笨重,不是病人也吓得要死。上图显示现代后装治疗设备,就比较秀气了。上图显示我们开展的3D打印技术应用于三维后装治疗,病人无痛苦,让人联想到“无痛分娩”。上图秀一下治疗计划,使直肠、膀胱等受照射剂量一目了然。上图显示80岁的老人再放疗也能轻松自如,幸福地被治愈。
肾癌患者因为高龄或合并心肺等疾患无法进行手术;肾癌根治术后寡转移,即1-5个转移灶,TKI等靶向治疗或免疫治疗耐药后,往往患者及家属一筹莫展,找不到更好的治疗方法,这时可以试试立体定向放疗。本文将介绍立体定向放疗在肾癌治疗中的应用价值。肾癌发病率和病死率在逐年上升,男性多于女性,农村多于城市。由于肾癌细胞对常规放疗抗拒,所以NCCN2022指南并未单独列出放疗的治疗规范。由于立体定向放疗的发展,该技术逐渐应用于肾癌寡转移、脑、骨转移的放射治疗。欧洲放疗学会也建议对不能手术原发性肾癌、肾癌寡转移行立体定向放疗;脑转移建议放疗联合手术,或局部放疗联合全脑放疗;骨转移放疗止痛效果显著。对不能手术的肾癌做前瞻性临床研究,患者中位年龄78岁。肾癌33例患者仅有一例28月出现复发,2年局部控制率100%。患者2年生存率92%,2年无远处转移率89%。放疗并发症相当低,重度放疗并发症仅3%。肾癌手术、射频、立体定向放疗和观察哪个治疗效果好呢?可以看到立体定向放疗组年龄最大,肿瘤体积最大。患者5年生存率手术最好,高剂量立体定向放疗和射频疗效相似,但射频仅治疗小于3cm的肿瘤。彩图更清晰的显示各种方法的治疗效果。并发症很低。左图是高剂量立体定向放疗放疗,右图是低剂量姑息放疗,结果患者生存时间、肿瘤消退率立体定向放疗明显优于姑息放疗。图例更清晰的显示上述结果。早在1968年学者就提出对孤立转移灶进行积极治疗。两位学者提出寡转移,即1-5个转移灶,是介于局部肿瘤和肿瘤晚期广泛转移间的过渡状态,应该给予积极局部放疗。肿瘤原发灶向远处转移,然后转移灶和原发灶同步向周围远处转移,所以肿瘤原发灶和转移灶都应积极立体定向放疗。影像学的发展为我们早期发现隐匿转移灶提供可能。立体定向放疗联合TKI前瞻性2期多中心研究。立体定向放疗一般最多放疗5次,一周结束治疗,大大方便了患者和家属。立体定向放疗提高了生存,延缓换用其他靶向和免疫药时间长达1年,其中有一半患者未在复发。英国多中心研究评价立体定向放疗在寡转移中的价值。很明显生存期和局部控制非常理想。放疗副反应相当低。立体定向放疗联合TKI取得了相当好的结果。很多临床试验在研究立体定向放疗联合免疫治疗疗效。射波刀对脑转移、脑干转移和脊髓转移进行治疗。射波刀对肾上腺转移和纵隔淋巴结转移灶进行治疗。立体定向放疗治疗肾癌总结。
Her2阳性乳腺癌患者易发生脑转移,有报道脑转移率高达30%。Her2阳性乳腺癌患者主要抗Her2靶向治疗包括曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、TDM1和拉帕替尼等。在脑转移放疗期间一般不做化疗以降低脑坏死的发生率,那么,放疗期间,即放疗前后4周以内能使用抗Her2靶向药吗?这是美国杜克大学的一项相关研究。最终46例Her2阳性接受脑转移立体定向放疗的乳腺癌患者进入该研究。从上图中可以看出单个脑转移灶更容易出现脑坏死。从上图看出放射性脑坏死与是否系统治疗、系统治疗周期数、治疗药物种类等都没有关系,只与立体定向放疗期间是否使用2种抗Her2靶向药有关。研究显示独立于立体定向放疗时间的应用超过一种抗Her2靶向药的脑坏死发生率由44.5%增加到75.0%;在立体定向放疗期间应用2种抗Her2靶向药脑坏死发生率由5.6%提高到35.7%,并有统计学意义。Parsai等报道立体定向放疗联合拉帕替尼提高了生存期,由19.5月延长到27.3月,降低了脑坏死发生率,由1年发生率6.3%下降到1.3%。Miller等也报道立体定向放疗联合拉帕替尼1年脑坏死发生率由6.3%下降到1.3%。Kim等同样报道立体定向放疗联合拉帕替尼1年脑坏死发生率由3.5%下降到1.0%。但立体定向放疗联合TDM1就没有这么乐观。Carlson等报道立体定向放疗联合TDM1脑坏死发生率高达57%。Geraud等报道立体定向放疗联合TDM1脑坏死发生率高达50%。综上所述,放疗期间避免应用2种抗Her2靶向药,建议使用拉帕替尼,而非TDM1等药物。